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Žiadateľ
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							Mengusovce123
							059 36  Mengusovce

 	  V................................................dňa..................................  
			   Telefón:...............................................

Vec
Žiadosť o vydanie súhlasu pre stavbu povoľovanú špeciálnym stavebným úradom podľa § 120 v zmysle stavebného zákona 50/1976 Zb.   

Žiadam Vás o vydanie povolenia k projektu stavby (názov projektu stavby): 
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umiestnenej na pozemku(-och) parc. číslo(-a) 
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Pre stavbu bolo vydané rozhodnutie o umiestnení stavby:
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								                podpis žiadateľa